NHẬT KÝ SỨC KHỎE HÀNG NGÀY

1. Thông tin cơ bản

Ngày:

Giờ:

Tên bệnh nhân:

Tên người khai hộ (nếu có):

Số bệnh án:

Số sổ bệnh viện:

Nhiệt độ cơ thể (°C):

Huyết áp (mmHg):

Nhịp tim (lần/phút):

Nhịp thở (lần/phút):

Đường huyết trước ăn (mmol/L):

Đường huyết sau ăn (mmol/L):

SpO2 (%):

Cân nặng (kg):

Các triệu chứng hiện tại:

Mức độ triệu chứng (thang điểm 1-10):

Thời điểm xuất hiện triệu chứng:

Các yếu tố làm tăng hoặc giảm triệu chứng:

Tinh thần và tâm trạng:

Chất lượng giấc ngủ:

Chi tiết giấc ngủ:

Các loại thuốc đã dùng trong ngày:

Tác dụng phụ (nếu có):

Các liệu pháp điều trị khác (nếu có):

Các bữa ăn trong ngày:

Lượng nước uống (ml):

Sự thay đổi trong khẩu vị:

Mức độ hoạt động:

Cảm giác sau khi hoạt động:

Bất kỳ điều gì bất thường hoặc đáng chú ý khác:

Các câu hỏi hoặc lo lắng muốn hỏi bác sĩ:

Tôi cam kết trước pháp luật những điều đã khai báo về tình trạng sức khỏe của tôi là hoàn toàn sự thật.

Ngày

Chữ ký bệnh nhân hoặc người khai hộ

............................................